DOKTER DI RUMAH SAKIT

PROSEDUR TETAP
PENANGANAN PENDERITA FLU BURUNG
DI RSPI-Prof. Dr. Sulianti Saroso, Jakarta

1. LATAR BELAKANG
Flu Burung merupakan infeksi oleh virus influenza A subtipe H5N1 (H=hemagglutinin; N= neuraminidase) yang pada umumnya menyerang unggas, burung, ayam dan dapat menyerang manusia (penyakit zoonosis) yang sejak akhir tahun 2003 menyerang Asia Timur dan Selatan.
Sampai dengan tanggal 6 Februari 2004 telah ditemukan sebanyak 20 penderita Avian Influenza H5N1 (Vietnam 15; Thailand 5) dan menimbulkan kematian pada 16 orang (Vietnam 11; Thailand 5) (Case Fatality Rate = 80%). Dan ditakutkan penderita kasus Flu Burung ini akan meningkat menjadi pandemi seperti yang telah terjadi 1 abad yang lalu.
Virus jenis H5N1 ini juga menyerang ternak ayam Indonesia sejak bulan Oktober 2003 sampai Februari 2004, telah dilaporkan sebanyak 4,7 juta ayam mati.
Di Indonesia telah ditemukan kasus flu burung pada manusia, dengan demikian Indonesia merupakan negara ke lima di Asia setelah Hongkong, Thailand, Vietnam dan Kamboja yang terkena flu burung pada manusia. Virus flu burung masih bersirkulasi di unggas dan hewan lain sehingga masih akan ada kemungkinan terjadi penularan kepada manusia.
Penanganan kasus flu burung pada manusia memerlukan upaya khusus yang meliputi deteksi kasus, penatalaksanaan klinis, pencegahan infeksi nosokomial, dan pelacakan kontak. Salah satu hal terkait dengan upaya penanggulangan kasus flu burung adalah sistem rujukan pasien dan pemeriksaan laboratorium diagnostik. Departemen Kesehatan telah menetapkan 44 rumah sakit rujukan di seluruh Indonesia.

2. TUJUAN

2.1. TUJUAN UMUM
Sebagai pedoman bagi petugas medis, paramedis dan non-medis dalam penanganan dan deteksi dini kasus flu burung di Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso ( RSPI-SS ) Jakarta, dimana pada pelaksanaannya dilakukan seminimal mungkin kontak dengan penderita, baik jumlah tenaga medis maupun lamanya waktu kontak.

2.2. TUJUAN KHUSUS
• Memberikan petunjuk pemeriksaan penderita flu burung di Instalasi Rawat Darurat (IRD) maupun Poliklinik,
• Memberikan petunjuk alur penerimaan penderita flu burung di RSPI-SS kepada petugas kesehatan,
• Memberikan petunjuk pemeriksaan dan pemberian terapi di ruang perawatan isolasi,
• Memberikan petunjuk pemeriksaan radiologi terhadap penderita flu burung,
• Memberikan petunjuk pemeriksaan laboratorium terhadap penderita flu burung,
• Memberikan petunjuk pemulangan penderita flu burung yang dirawat dan tindak lanjutnya,
• Memberikan petunjuk penanganan penderita flu burung yang meninggal dunia.

3. BATASAN

• FLU BURUNG adalah penyakit yang disebabkan oleh virus influenza A subtipe H5N1 yang menyerang ungggas/ayam/burung yang dapat menyerang manusia dengan gejala demam > 38o C, batuk, pilek, nyeri otot, nyeri tenggorokan dan pernah kontak dengan unggas tersebut dalam 7 hari terakhir.
• PNEUMONIA adalah infeksi parenkim paru yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, parasit dan tidak termasuk oleh mikobakterium tuberkulosis.
• RESPIRATORY DISTRESS adalah keadaan gagal napas, yang ditunjukkan oleh keadaan klinis seperti sesak napas, sianosis, kesadaran menurun, syok, dan pada pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan tekanan parsial artei O2 (PaO2) 50 mmHg.
• PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA adalah pemeriksaan laboratorium yang meliputi pemeriksaan darah lengkap (hemoglobin, hitung lekosit, hitung jenis lekosit, trombosit, laju endap darah).

4. ASAL PENDERITA
• Penderita yang dirujuk ke RSPI-SS adalah penderita yang oleh petugas kesehatan dari rumah sakit yang merujuk sudah dapat diidentifikasi bahwa penderita tersebut adalah kasus flu burung.
• Rumah Sakit yang melakukan rujukan sebaiknya menghubungi petugas Triage RSPI-SS untuk mempersiapkan segala sesuatunya dalam rangka penerimaan penderita tersebut termasuk pengiriman kendaraan ambulans 118 yang akan menjemput kasus yang dirujuk tersebut ke rumah sakit rujukan ( RSPI-SS ).
• Penderita yang datang sendiri dan diduga menderita gejala-gejala flu burung diarahkan untuk ke ruang Triage Instalasi Rawat Darurat (IRD) RSPI-SS.
• Penderita yang datang sendiri ke poliklinik penyakit paru / penyakit dalam / penyakit anak, setelah dilakukan pemeriksaan dan diduga menderita flu burung dapat dibawa langsung keruangan Isolasi.

5. TEMPAT PENDAFTARAN PENDERITA (TPP)
• Adalah tempat yang disediakan oleh Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso untuk melakukan pendaftaran penderita dalam rangka pemeriksaan kesehatan oleh tim Medis Rumah Sakit.
• Pada TPP tersebut harus ditempatkan petugas yang telah dilatih untuk melakukan seleksi terhadap seluruh penderita yang mengalami keluhan/gejala sesuai gejala flu burung.
• Petugas TPP tersebut akan mengarahkan penderita yang telah dicurigai menderita gejala flu burung tersebut untuk diperiksa di ruang Triage IRD.

6. TRIAGE INSTALASI RAWAT DARURAT :
• Rawat darurat (Emergency) adalah suatu keadaan dimana penderita memerlukan pemeriksaan dan tindakan medis segera dan apabila tidak segera dilakukan dapat berakibat fatal bagi penderita.
• Triage adalah ruangan yang mempunyai fungsi untuk melakukan seleksi terhadap penderita flu burung, dimana semua petugas telah melakukan kewaspadaan standart.
• Seleksi pertama dilakukan oleh perawat yang telah dilatih dengan berpedoman pada gejala-gejala flu burung dan faktor risikonya, sekaligus melakukan pemeriksaan awal sebelum dokter yang bertugas melakukan pemeriksaan lanjutan.
• Seleksi kedua adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter Triage, yang melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai standar pelayanan medik mengenai flu burung yang ada.
• Jika diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, maka dokter segera melakukan (oleh petugas Khusus) pemeriksaan laboratorium sederhana dan foto toraks pada penderita tersebut.
• Dari hasil pemeriksaan diagnostik fisik dan penunjang tersebut, dokter dapat memulangkan atau segera merawat penderita tersebut sesuai indikasi.
• Untuk pasien rujukan dari rumah sakit non rujukan maka petugas hanya melakukan konfirmasi pemeriksaan di Triage (waktu yang digunakan seminimal mungkin untuk hal ini).
• Untuk penderita yang akan dirawat, maka dokter Triage segera melaporkan hal rencana perawatan penderita tersebut pada dokter Konsulen jaga pada hari itu, dan dokter Triage harus mencatat kasus tersebut dalam formulir AI-1.

7. GEJALA FLU BURUNG :
• Demam > 38oC
• Nyeri tenggorokan
• Batuk, pilek, bersin, mialgia
• Pada keadaan yang berat timbul respiratory distress akibat pneumonia virus.
• Adanya kontak dalam 7 hari terakhir dengan unggas di peternakan terutama jika unggas tersebut menderita sakit/mati.

8. LABORATORIUM
• Petugas laboratorium telah melakukan kewaspadaan standart.
• Spesimen darah (EDTA, Beku / Serum) diambil diruang perawatan isolasi. Spesimen darah, usap tenggorokan yang telah diambil tersebut disimpan dalam media tertentu oleh petugas laboratorium dan petugas dari Badan Litbangkes akan datang mengambil spesimen tersebut untuk diperiksa sebagai konfirmasi diagnosis.
• Rutin :
o Darah Lengkap: hemoglobin, hitung lekosit, hitung jenis lekosit, trombosit, laju endap darah.
o Albumin/Globulin
o SGOT/SGPT
o Ureum, Kreatinin
o Creatine Kinase
• Analisis Gas Darah.
• Mikrobiologi :
o Pemeriksaan gram dan basil tahan asam
o Kultur Sputum/Usap tenggorokan
• Pemeriksaan Serologi :
Dapat dilakukan Rapid test terhadap virus Influenza walaupun mungkin hasilnya tidak terlalu tepat, dan deteksi antibodi (ELISA) serta deteksi antigen (HI, IF/FA)

9. RADIOLOGI
• Petugas Instalasi Radiologi telah mempersiapkan diri dengan kewaspadaan standart sebelum melaksanakan tugasnya.
• Pemeriksaan akan dilakukan dalam 24 jam dengan menggunakan tiga pesawat radiologi, satu pada ruang instalasi radiologi,satu diruang isolasi ICU dan satu lagi adalah pesawat radiologi yang bergerak dan berada di dalam ruangan perawatan isolasi.
• Pemeriksaan Foto Toraks dengan gambaran infiltrat yang tersebar di paru adalah menunjukan bahwa kasus ini adalah pneumonia.

10. DEFINISI KASUS
a. Kasus Suspek
Panas > 38oC DAN
 >1 gejala berikut:
– Batuk
– Radang tenggorokan
– Sesak napas
DAN salah satu di bawah ini:
– hasil tes laboratorium positif untuk virus influenza A tanpa mengetahui subtypenya
– kontak 1 minggu sebelum timbul gejala dengan penderita yang confirmed
– kontak 1 minggu sebelum timbul gejala dengan unggas yang mati karena sakit
– bekerja di laboratorium 1 minggu sebelum timbul gejala yang memproses sampel dari orang atau binatang yang disangka terinfeksi Highly Pathogenic Avian Influenza

b. Kasus Probable
Kasus suspek DAN
Hasil laboratorium tertentu positif untuk virus influenza A (H5) seperti tes antibodi spesifik pada 1 spesimen serum. (Hasil serologi Positif mengalami empat kali peningkatan dari nilai normal)

c. Kasus Confirmed – Kasus Pasti
Hasil biakan virus positif Influenza A (H5N1) ATAU
Hasil dengan pemeriksaan PCR positif untuk influenza H5 ATAU
Peningkatan titer antibodi spesifik H5 sebesar > 4 x
Hasil dengan IFA positif untuk antigen H5

11. RAWAT INAP ( RUANG ISOLASI )
Rawat Inap ( Ruang Isolasi ) adalah pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso, dimana penderita menginap sedikitnya 1 (satu) hari berdasarkan rujukan dari Triage Instalasi Rawat Darurat.
Petugas ruang isolasi telah melakukan kewaspadaan standart.
Semua penderita yang telah memenuhi kriteria flu burung dan telah dilakukan seleksi pada Triage Instalasi Rawat Darurat.
Perawatan dilakukan paling sedikit 1 minggu di ruang perawatan isolasi.
Semua pemeriksaan penunjang dilakukan di ruang isolasi.

12. PENANGANAN
Penderita dirawat di ruang isolasi selama 7 hari (masa penularan) karena ditakutkan adanya transmisi melalui udara
Oksigenasi, jika terdapat sesak napas dan cenderung ke arah gagal napas dengan mempertahankan saturasi O2 > 90 %
Hidrasi, yaitu pemberian cairan parenteral (infus), atau minum yang banyak.
Terapi simptomatis untuk gejala flu, seperti analgetika/antipiretika, dekongestan, antitusif.
Oseltamivir (obat penghambat neuraminidase) diberikan untuk anak 15–23 kg adalah 45 mg 2 kali sehari; berat badan >23–40 kg adalah 60 mg 2 kali sehari; dan berat badan >40 kg adalah 75 mg 2 kali sehari. Dosis untuk penderita berusia > 13 tahun adalah 75 mg 2 kali sehari. Harus diberikan dalam waktu 36 jam setelah onset influenza. Pemberian dilakukan selama 5 hari.
Foto toraks ulang
Laboratorium
Pada kasus dengan respiratory distress, maka dilakukan pengobatan sesuai prosedur RDS sebagimana lazimnya, dan penderita dimasukkan ke ruang perawatan intensif (ICU).
Selanjutnya dapat dirawat di ruang perawatan isoalsi biasa, jika:
Hasil usap tenggorokan negatif dengan PCR atau biakan
Setelah hari ke 7 demam, KECUALI
Demam berlanjut sampai 7 hari à sesuai pertimbangan dokter yang merawat à penanganan adalah kasus demi kasus

13. KRITERIA MERAWAT DI ICU
Secara umum indikasi ventilasi mekanik adalah bilamana terjadi gangguan pada parameter :
o Mekanik
o Ventilasi
o Oksigenasi
Oksigenasi
o PaO2 35 x/menit
o Volume tidal 55 mmHg (tanpa ada kelainan PPOK atau alkalosis metabolik terkompensasi)
Secara klinis walaupun belum ada hasil laboratorium seperti di atas; ada tanda-tanda :
1. Distress pernapasan; takipneu,berkeringat, napas cuping hidung
2. Tanda sumbatan jalan napas
3. Sianosis
4. Kesadaran menurun atau gelisah

Tata laksana penerimaan penderita di ruang perawatan intensif (ICU):
o Pemberitahuan penderita masuk diperoleh perawat jaga ICU dari dokter jaga di triase/IGD, dokter jaga isolasi rawat inap, dokter jaga konsulen sesuai indikasi / anjuran.
o Perawat ICU memberi tahu dokter konsulen ICU
o Perawat ICU mempersiapkan tempat tidur dan peralatan serta respirator jika diperlukan
o Perawat ICU melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital.
o Penanganan penderita dilakukan bersama-sama oleh dokter konsulen ICU dan dokter spesialis penyakit dalam/paru atau spesialis lainnya jika diperlukan.

14. PEMULANGAN PENDERITA RAWAT INAP DAN FOLLOW-UP

14.1. PULANG KERUMAH (indikasi pulang perawatan)
Penderita tidak demam selama 72 jam.
Tidak batuk.
 Perbaikan foto toraks.
Laboratorium yang sebelumnya abnormal menjadi normal kembali.
14.2. FOLLOW UP (TINDAK LANJUT) :
Penderita rawat inap yang telah pulang ke rumah diwajibkan untuk melakukan follow-up di poliklinik penyakit paru / penyakit dalam / penyakit anak / Instalasi Rawat Darurat.
 Pemeriksaan ulang / kontrol dilakukan satu minggu setelah pulang, pemeriksaan kontrol dapat dilakukan foto toraks dan uji lain yang abnormal.

15. PENANGANAN JENASAH PENDERITA FLU BURUNG
Seluruh petugas pemulasaran jenasah harus mempersiapkan kewaspadaan standart.
Jika diperlukan untuk memandikan jenasah atau perlakuan khusus terhadap jenasah maka hanya dapat dilakukan oleh petugas khusus dengan tetap memperhatikan kewaspadaan standart.
Jenasah penderita flu burung ditutup dengan bahan yang terbuat dari plastik (tidak dapat ditembus oleh air). Dapat juga jenasah ditutup dengan bahan kayu atau bahan lainnya yang tidak mudah tercemar
Jenasah tidak boleh lebih dari 4 jam disemayamkan di dalam pemulasaran jenasah.

16. PENCEGAHAN
Orang yang berisiko mendapat flu burung atau yang terpajan harus mendapat pencegahan dengan oseltamivir 75 mg dosis tunggal selama 1 minggu.
Jika vaksin untuk flu burung ini telah tersedia, dapat diberikan pada orang yang berisiko:
Semua orang yang diduga kontak dengan unggas atau peternakan unggas yang terinfeksi dengan avian influenza (H5N1), terutama:
a. orang yang bertugas memisahkan unggas yang sakit atau yang terlibat dalam pemusnahan unggas, dan
b. orang yang hidup dan bekerja di peternakan unggas dimana telah dilaporkan terdapat/dugaan H5N1 atau di tempat pemisahan.
 Tenaga kesehatan yang menangani kasus influenza H5N1 pada manusia.
Tenaga kesehatan yang bekerja pada sarana pelayanan darurat di daerah terjadinya influenza H5N1 pada burung.

17. KEWASPADAAN STANDAR
• Cuci tangan.
Cuci tangan dilakukan di bawah air mengalir dengan menggunakan sabun dan sikat selama kurang lebih 5 menit, yaitu dengan menyikat seluruh permukaan telapak tangan maupun punggung tangan.
Hal ini dilakukan sebelum dan sesudah memeriksa penderita.
• Pakaian yang digunakan adalah pakaian bedah atau pakaian sekali pakai.
• Memakai masker N95 atau minimal masker bedah.
• Menggunakan pelindung wajah / kaca mata goggle (bila diperlukan)
• Menggunakan apron/gaun pelindung
• Menggunakan sarung tangan
• Menggunakan pelindung kaki (sepatu boot).